RFK Jr.のメディケアAIプログラム、すでに6州で高齢者のケアを拒否

この記事はThe RFK Jr. Medicare AI Program Already Denying Seniors Care in 6 Statesとして24/7 Wall St.に掲載されました。

フェニックスに住む72歳の女性が、慢性的な腰痛のために脊髄刺激装置を必要としている。担当外科医が処置を指示した。しかし手術日程を組む前に、その申請は現在メディケアと契約した人工知能ベンダーを経由するようになっており、このベンダーが却下を勧告することができる。6か月前、そのようなステップはオリジナル・メディケアには存在しなかった。しかし今日では、アリゾナ州、ニュージャージー州、オハイオ州、オクラホマ州、テキサス州、ワシントン州の6州で実施されている。

これらの州のいずれかでオリジナル・メディケアに加入している場合、この記事はあなたのためのものです。それ以外の場所に住んでいる場合、またはメディケア・アドバンテージ・プランに加入している場合、ここで説明する仕組みはあなたの保険には影響しません。

WISeRが実際に行うこと

Wasteful and Inappropriate Service Reduction Model（無駄で不適切なサービス削減モデル）、通称WISeRは、2026年1月1日にメディケア・メディケイド・イノベーション・センターが運営する6年間のパイロットとして開始された。これはフィー・フォー・サービス・メディケアにおける定められた処置リストにAI 駆動の事前承認を適用するものだ。マリア・キャントウェル上院議員は、このプログラムが6つのパイロット州における高齢者への処置を遅延・拒否していると、HHS長官ロバート・F・ケネディ・ジュニアに公式に警告した。

AIレビューの対象となるサービスリストには、皮膚・組織代替材料、電気的神経刺激装置の埋め込み、尿失禁に対する仙骨神経刺激、および特定の膝関節鏡視下手術など、約12件が含まれる。ほとんどは外科的処置であり、費用が高く、代替が容易ではない。

多くの受給者が見落としている点がある。AIレビューを実施する外部ベンダーは、メディケアに対して生み出す節約額の一部に基づいて報酬を受け取る。つまり却下はベンダーにとって収益となる。この構造こそが、6州すべての擁護団体や医師たちが、メディケア・アドバンテージで受給者が経験する承認率よりも低い承認率と、場合によっては連邦の期限を超える処理時間を報告している理由だ。

オリジナル・メディケア加入者に最も大きな打撃を与える理由

多くの高齢者は、メディケア・アドバンテージが定義する事前承認の煩雑さを避けるために、意図的にオリジナル・メディケアを選んだ。WISeRは、その煩雑さを、清潔に保つためにメディギャップ保険に追加費用を払って加入したプログラムに持ち込んでいる。

財政的な仕組みは単純だ。AIベンダーが医師が勧める処置を拒否した場合、3つの選択肢に直面する。全額を自己負担で支払って処置を受けるか。異議申し立てをして待つか——その間にも状態は進行し、数週間かかることもある。あるいはモデルが承認する代替治療を受け入れるか——それはあなたの医師が望んでいた処置ではないかもしれない。

金額は現実のものだ。脊髄刺激装置はすべて込みで3万ドルから5万ドルかかる。慢性創傷に対する皮膚代替材料による治療は2万5,000ドルを超えることもある。メディケアの適用なしでは、パートBの283ドルの免責額と20%の自己負担分から、全額自己負担へと変わる。

背景となる状況も重要だ。パートBの保険料は2026年にすでに月202.90ドルに上昇しており、2025年の185.00ドルから17.90ドル増加している。2026年の社会保障生活費調整は2.8%であり、ほとんどの退職者にとってこの保険料値上げをカバーするには不十分だ。この圧迫に加えて処置が拒否されることが、WISeRを月々のキャッシュフローに実質的な影響を与える家計上の問題にしている。

パイロット州に住む場合の対処法

優先順位の高い順に、3つの具体的な行動を示す。

1. WISeRリストに掲載されている処置を予約する前に、事前承認の状況を確認すること。担当医師の請求事務局に、処置コードがWISeRの対象かどうか、また承認申請が提出済み・承認済み・却下済みのいずれであるかを確認する。手術日当日に初めて却下という言葉を聞くような事態は避けること。

2. 却下された場合は、直ちにレベル1の再審査を申請すること。オリジナル・メディケアの異議申し立てプロセスには5段階ある。却下通知から120日以内に、メディケア行政コントラクターに再審査を請求できる。上位段階でのメディケア異議申し立ては、受給者が最後まで押し進めた場合、約半数が成功している。医師の事務局が臨床書類を提出できる。あなたは申請書に署名するだけでよい。

3. 却下を上院議員事務所と州保険委員に報告すること。WISeRはパイロットだ。住民からの苦情が積み重なれば、政治的に撤回可能だ。HHSへのキャントウェルの圧力活動は、すでに議会の注目を特定の却下事例に向けさせている。記録された事例は、集計統計よりも早く政策を動かす。

処置がWISeRリストに掲載されていない場合、またはパイロット対象外の44州のいずれかに住んでいる場合、オリジナル・メディケアの適用は12月と全く同じように機能する。この問題は地理的かつ手続き的なものであり、特定の州と処置コードに限定されている。自分がその問題のどちら側にいるかを把握しておくこと。

この記事はThe RFK Jr. Medicare AI Program Already Denying Seniors Care in 6 Statesとして24/7 Wall St.に掲載されました。