Chương Trình AI Medicare Của RFK Jr. Đã Từ Chối Chăm Sóc Người Cao Tuổi Ở 6 Bang

Bài viết Chương trình AI Medicare của RFK Jr. đã từ chối chăm sóc người cao tuổi tại 6 tiểu bang xuất hiện đầu tiên trên 24/7 Wall St..

Một người 72 tuổi ở Phoenix cần thiết bị kích thích tủy sống để điều trị đau lưng mãn tính. Bác sĩ phẫu thuật của bà chỉ định thủ thuật này. Trước khi lên lịch, yêu cầu hiện phải được chuyển qua một nhà cung cấp trí tuệ nhân tạo theo hợp đồng với Medicare, đơn vị này có thể đề xuất từ chối. Sáu tháng trước, bước này không tồn tại trong Medicare gốc. Ngày nay thì có, tại sáu tiểu bang: Arizona, New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas và Washington.

Nếu bạn đang sử dụng Medicare gốc tại một trong những tiểu bang đó, bài viết này dành cho bạn. Nếu bạn sống ở bất kỳ nơi nào khác, hoặc bạn đang tham gia gói Medicare Advantage, cơ chế được mô tả ở đây không thay đổi phạm vi bảo hiểm của bạn.

WISeR thực sự làm gì

Mô hình Giảm thiểu Dịch vụ Lãng phí và Không phù hợp, được gọi là WISeR, ra mắt vào ngày 1 tháng 1 năm 2026 như một chương trình thí điểm sáu năm do Trung tâm Đổi mới Medicare và Medicaid điều hành. Chương trình áp dụng quy trình ủy quyền trước Hỗ trợ bởi AI cho một danh sách thủ thuật được xác định trong Medicare theo phí dịch vụ. Thượng nghị sĩ Maria Cantwell đã công khai cảnh báo Bộ trưởng HHS Robert F. Kennedy Jr. rằng chương trình đang trì hoãn và từ chối các thủ thuật cho người cao tuổi tại sáu tiểu bang thí điểm.

Danh sách các dịch vụ phải qua xét duyệt AI bao gồm chất thay thế da và mô, cấy ghép thiết bị kích thích thần kinh điện, kích thích thần kinh cùng để điều trị tiểu không tự chủ, và một số thủ thuật nội soi khớp gối, trong số khoảng một chục loại khác. Hầu hết đều là phẫu thuật, tốn kém và không dễ thay thế.

Đây là phần mà hầu hết người thụ hưởng bỏ sót. Các nhà cung cấp bên ngoài thực hiện xét duyệt AI được trả thù lao một phần dựa trên khoản tiết kiệm họ tạo ra cho Medicare. Một lần từ chối là doanh thu cho nhà thầu. Cấu trúc đó là lý do các nhóm vận động và bác sĩ tại cả sáu tiểu bang đã báo cáo tỷ lệ phê duyệt thấp hơn so với những gì người thụ hưởng thấy trong Medicare Advantage, và thời gian xử lý trong một số trường hợp vượt quá thời hạn liên bang.

Tại sao điều này ảnh hưởng nặng nề nhất đến người đăng ký Medicare gốc

Nhiều người cao tuổi đã chọn Medicare gốc đặc biệt để tránh sự phiền toái của ủy quyền trước vốn là đặc trưng của Medicare Advantage. WISeR mang sự phiền toái đó vào chương trình mà họ đã trả thêm tiền cho chính sách Medigap để giữ sạch.

Cơ chế tài chính rất đơn giản. Nếu nhà cung cấp AI từ chối một thủ thuật mà bác sĩ của bạn khuyến nghị, bạn phải đối mặt với ba lựa chọn. Tiến hành và tự thanh toán toàn bộ chi phí bằng tiền mặt. Kháng cáo và chờ đợi, đôi khi nhiều tuần, trong khi tình trạng của bạn tiến triển xấu hơn. Hoặc chấp nhận phương pháp điều trị thay thế mà mô hình phê duyệt, có thể không phải là điều bác sĩ của bạn muốn làm.

Con số thực sự đáng kể. Thiết bị kích thích tủy sống có chi phí từ $30,000 đến $50,000 bao gồm tất cả. Một liệu trình điều trị thay thế da cho vết thương mãn tính có thể vượt $25,000. Nếu không có bảo hiểm Medicare, những khoản đó sẽ chuyển từ khoản khấu trừ Phần B $283 cộng thêm 20% đồng bảo hiểm sang toàn bộ giá niêm yết.

Bối cảnh nền tảng cũng quan trọng. Phí bảo hiểm Phần B đã tăng lên $202,90 mỗi tháng vào năm 2026, tăng $17,90 so với $185,00 vào năm 2025. Điều chỉnh chi phí sinh hoạt An sinh Xã hội năm 2026 là 2,8%, không đủ để bù đắp mức tăng phí bảo hiểm đó cho hầu hết người về hưu. Việc thêm các thủ thuật bị từ chối vào trên mức áp lực đó là điều khiến WISeR trở thành một sự kiện ngân sách hộ gia đình với những hậu quả thực sự đối với dòng tiền hàng tháng.

Cần làm gì nếu bạn ở tiểu bang thí điểm

Ba hành động cụ thể, theo thứ tự ưu tiên.

Một. Xác nhận trạng thái ủy quyền trước trước khi lên lịch bất kỳ thủ thuật nào trong danh sách WISeR. Hỏi bộ phận thanh toán của bác sĩ xem mã thủ thuật có thuộc diện WISeR hay không và liệu ủy quyền đã được nộp, phê duyệt hay từ chối. Đừng để ngày phẫu thuật là lần đầu tiên bạn nghe từ từ chối.

Hai. Nếu bị từ chối, ngay lập tức nộp đơn xin xác định lại Cấp 1. Quy trình kháng cáo của Medicare gốc có năm cấp. Bạn có 120 ngày kể từ thông báo từ chối để yêu cầu xác định lại bởi Nhà thầu Hành chính Medicare. Khoảng một nửa số kháng cáo Medicare ở các cấp cao hơn thành công khi người thụ hưởng kiên trì theo đuổi. Văn phòng bác sĩ của bạn có thể nộp tài liệu lâm sàng; bạn ký vào yêu cầu.

Ba. Báo cáo việc từ chối lên văn phòng thượng nghị sĩ của bạn và ủy viên bảo hiểm tiểu bang. WISeR là chương trình thí điểm. Các chương trình thí điểm có thể bị đảo ngược về mặt chính trị khi các khiếu nại từ cử tri tích lũy. Chiến dịch gây áp lực của Cantwell lên HHS đã thu hút sự chú ý của quốc hội đến các vụ từ chối cụ thể. Các trường hợp được ghi chép đầy đủ thúc đẩy thay đổi chính sách nhanh hơn số liệu thống kê tổng hợp.

Nếu thủ thuật của bạn không nằm trong danh sách WISeR, hoặc bạn sống ở một trong 44 tiểu bang ngoài chương trình thí điểm, phạm vi bảo hiểm Medicare gốc của bạn hoạt động y hệt như hồi tháng 12. Bẫy này mang tính địa lý và thủ tục, giới hạn ở các tiểu bang cụ thể và mã thủ thuật. Hãy biết bạn đang đứng ở phía nào.

Bài viết Chương trình AI Medicare của RFK Jr. đã từ chối chăm sóc người cao tuổi tại 6 tiểu bang xuất hiện đầu tiên trên 24/7 Wall St..